ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА СУДОВОДИТЕЛЯ
(при утере не возобновляется)

Заполняется лично заявителем	

м.п.	Председателю аттестационной комиссии Инспекторского отделения            _                                                              _                                                                                        Центра ГИМС (управление) Главного управления МЧС России                     
 по Хабаровскому краю                                                                
наименование подразделения ГИМС

от _________________________________________________________________________________________________________
                                               фамилия, имя, отчество, год рождения                                         

_____________________________________________________________________________________________________________
                                               адрес регистрации (место жительства)                                         
	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу заменить удостоверение серия ___ номер________в связи с (истечением срока его действия, переменой фамилии, имени, отчества) _____________________________________________________
                                                                                          тип маломерного судна                               
__________________________________________________________________________________________
                                                      (для парусного судна - ограничения по площади парусов)
в районе плавания__________________________________________________________________________

Представляю (наименование документа, его серия, номер, кем и когда выдан):
1.________________________________________________________________________________________
                                                              документ, удостоверяющий личность
__________________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________
                                                              медицинская справка
__________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________________
                                                              фотографии - количество
4. ________________________________________________________________________________________
                                                              другие документы, если представлены
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

 «____ »_________20____ г.                                                 ________________________ 
                                                                                                                                           подпись заявителя	

Решение о допуске к аттестации (отказе в допуске с обоснованием отказа)	

__________________________________________________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии Инспекторского отделения                                                 
                                                                                                                           Центр ГИМС (управление) Главного управления МЧС России по Хабаровскому краю                         
	
должность, подпись, фамилия
« ___ »	20 ___ г. 
                                          М.П.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ЗНАНИЙ
Проверены теоретические знания:	Оценка теоретических знаний (зачет, незачет)	Дата проверки	Подпись члена аттестационной
комиссии, проводившего
проверку теоретических знаний	Примечание	
тип маломерного судна:						
						
район плавания:						

						

Навыки практического управления судном проверены на:	
тип маломерного судна
для плавания в районе	Оценка:	

____________________                 ____________________________________________________________________
дата проверки	инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку

Навыки практического управления судном проверены на:	
тип маломерного судна
для плавания в районе	Оценка:	

____________________                 ____________________________________________________________________
дата проверки	инициалы, фамилия и подпись инспектора, проводившего проверку
На основании Протокола заседания аттестационной комиссии от «	»	20	г. №__
______________________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
выдано удостоверение серии	 №	на право управления	
тип маломерного судна (для маломерного
	в районе плавания:	
парусного судна - ограничения по площади парусов)

Председатель
аттестационной комиссии Инспекторского отделения                                                 
                                                                                                  Центр ГИМС (управление) Главного управления МЧС России по Хабаровскому краю       
                         полное наименование подразделения ГИМС, проводившего аттестацию
м.п. 	
подпись, инициалы, фамилия председателя аттестационной комиссии
«	» 	20	г.
______________________________________________________________________________________________________
Особые отметки
______________________________________________________________________________________________________